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【案例分享】:DPC公司氯气泄漏事故案例

来源:    时间:2018-08-31 10:04:22

液氯在工业上应用很广泛,通常采用钢瓶或槽车运输。氯气毒性大,液氯泄漏后能快速气化成氯气,能造成大范围的影响。

在处理氯气的工艺系统中,通常配备应急吸收装置如洗涤器,以处置多余的氯气或应对意外的泄漏。

 

DPC公司氯气泄漏事故经过:

2003年11月17日早上7点,DPC公司的作业人员准备将液氯从一辆铁路槽车转移到散装公路槽车上。铁路槽车的尾气排放至一个洗涤器,在转料前, 操作人员先读取了洗涤器的氧化还原电位(ORP)表读数,确认洗涤器能正常工作。

上午9点,操作人员开始转移液氯,公路槽车在装车期间,气相的的空气和氯气进入洗涤器处理。早上10点15分操作人员记录了洗涤器的氧化还原电位(ORP)表读数并再次取样测试了洗涤器中氢氧化钠的含量。

在事故调查中,据操作人员的陈述,氢氧化钠洗涤器的氧化还原电位(ORP)表安全警报设置值为530 mV,大约在上午10点15分报警响起,操作人员按下确认按钮使警报消音,并检查了ORP值,然后继续从事其它任务。11点后不久,ORP读数超过了高高安全警报值545 mV,警报被激活,操作人员再次按下报警确认按钮,使警报消音,然后对洗涤液取样分析。当回到洗涤区后,操作员听到了隆隆的声音,看到液体从洗涤器里溅出来,周围形成了一片黄绿色的云。氯气泄漏到大气,7200人被迫疏散,11名警察和5名市民因接触氯入院就医。

 

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图一 液氯转移系统示意图

 

CSB在事故调查中的关键发现:

  1. 操作实践和过程:

    DPC 公司的氯气以高流速进入洗涤器,与书面的操作规程有显著差异。DPC 公司的操作规程要求当ORP计读数达到530 mV和氯气以高流速进入洗涤器时,要关闭洗涤器的进气阀门,并每隔5分钟采样一次洗涤器内的溶液进行检测。然而,在实际操作中,操作人员会继续向洗涤器进氯气,直到氢氧化钠达到设置的浓度值,期间是采取定期采样措施。在事故发生的当天,在操作员准备采集样本进行分析时,洗涤器内的含氯浓度已经严重超标。

  2. 过程危害分析:

DPC公司在收购该设施后,2001年安装了连续的漂白剂生产工艺。虽然进行了过程危害分析(PHA),但主要只分析各种设备的故障机制,没有识别出洗涤器内氯过量的事故情形。DPC公司采用What if 和Checklist(检查表) 两种方法开展过程危害分析,但依赖Checklist方法,可能遗漏此前未识别的危害。

  1. 过程安全管理审计:

DPC公司的过程安全管理审计重点是放在了审查企业开发的过程安全管理(PSM)程序文件是否存在,且已放在现场。执行审计的人员本身就是制定PSM程序、编写现场操作程序、并参与或领导了过程危害分析的人;CSB在调查中发现的PSM缺陷,用这种审计方法很难被发现。

 

DPC公司氯气泄漏事故原因:

直接原因:

  • 氯以高流速进入洗涤器时,超出了洗涤器的处理能力,偏离了操作规程规定的操作范围。

  • DPC公司洗涤器的防护措施不足以应对氯气过量的情形。

根本原因:

  • DPC公司的过程危害分析方法选择不是很恰当,没有识别出潜在的事故情景。

  • DPC公司的PSM审计制度存在缺陷,参与审计的人是制度起草和执行的人,导致审计过程不能发现存在的管理缺陷。

  • Glendale警察局的人员在组织和培训不足、在没有应急反应装备的情况下,被派往受氯污染影响的地区,以至于造成人员暴露伤害。

     

CSB对DPC事故给出的主要建议:

  • 建立和落实DPC公司的工程标准,包括对洗涤器增加适当的保护措施,如额外的联锁及提高洗涤器的氢氧化钠浓度,以提供充足的安全操作裕度。

  • 修改洗涤器操作规程,包括清楚描述操作参数的限制和超过这些限制的后果,以及增加洗涤器氯过量可能带来的安全和环境危害。

  • 修改操作规程后,对员工进行培训,并定期检查操作员对洗涤器操作规程的理解和遵守情况。

  • 对高风险的工艺过程,在开展过程危害分析复审(PHA Revalidation)时,可以考虑应用Checklist以外的其它分析方法,以便有利于识别潜在的危害。

  • 开展PSM审计时,应该由合格独立的审计方来执行审计工作。

 

附录:氯的部分物理/化学性质:

氯气是一种黄绿色的气体,在常压和常温下比空气重2.5倍;氯气的泄漏通常保持在离地面较近的地方,消散速度相对较慢。氯气是高毒物质,对眼、呼吸道粘膜有刺激作用;氯气不会燃烧, 但可助燃,一般的可燃物大都能在氯气中燃烧,一般易燃气体或蒸气也都能与氯气形成爆炸性混合物。氯气能与许多化学品如乙炔、松节油、乙醚、氨、燃料气、烃类、氢气、金属粉末等猛烈反应发生爆炸或生成爆炸性物质;它几乎对金属和非金属都有腐蚀作用。